Một phụ nữ điều hành trung tâm chăm sóc ban ngày cho người lớn tại thành phố Farmington Hills (bang Michigan, Mỹ) đã nhận tội thông đồng gian lận bảo hiểm y tế liên bang, với thủ đoạn lập hồ sơ trị liệu tâm lý không hề diễn ra, thậm chí dùng cả danh tính người đã qua đời. Tổng số tiền yêu cầu chi trả sai vượt 539.000 USD; phiên tuyên án dự kiến vào ngày 18/11/2026 và mức án tối đa có thể lên tới 10 năm tù.
Bộ Tư pháp Mỹ cho biết ngày 27/7, bị cáo Yolanda Mathews thừa nhận đã nhiều lần gửi yêu cầu thanh toán tới Medicare cho các “dịch vụ” trị liệu tâm lý bị ngụy tạo đối với khách hàng của trung tâm do bà ta sở hữu và vận hành. Trung tâm chăm sóc ban ngày cho người lớn là cơ sở hỗ trợ người cao tuổi và người khuyết tật trong giờ hành chính với các hoạt động xã hội, theo dõi sức khỏe và chăm sóc hàng ngày.
Medicare là chương trình bảo hiểm y tế do liên bang Mỹ chi trả, dành chủ yếu cho người từ 65 tuổi trở lên và một số người khuyết tật. Tài liệu tòa án cho thấy Mathews còn nộp yêu cầu thanh toán vào thời điểm người thụ hưởng đang nằm viện (không thể đến trung tâm), dùng tên một nhân viên công tác xã hội đã nghỉ việc để ký hồ sơ, và tiếp tục “ghi nhận trị liệu” sau khi một số người thụ hưởng đã tử vong.
Vụ án bị phát hiện trong chiến dịch truy quét “gian lận y tế toàn quốc 2026” do Bộ Tư pháp Mỹ triển khai. Hồi tháng 6, cơ quan này thông báo đã truy tố 455 bị can, với tổng quy mô gian lận vượt 6,5 tỷ USD, bao gồm cả kê khai khống với bảo hiểm công và tư, dịch vụ y tế không cần thiết, lôi kéo bệnh nhân, chi hoa hồng trái phép và các tội danh liên quan thuốc giảm đau gây nghiện. Cuộc điều tra do Văn phòng FBI tại Detroit và Thanh tra Bộ Y tế & Dịch vụ Nhân sinh phối hợp thực hiện; Vụ Lừa đảo thuộc Khối Hình sự Bộ Tư pháp giữ quyền công tố.
Theo luật liên bang, mức án cụ thể sẽ căn cứ hướng dẫn tuyên án, quy mô gian lận, thời gian phạm tội, lợi ích bất chính, tiền án và mức độ hợp tác điều tra. Dù nhận tội không đồng nghĩa tự động lĩnh mức cao nhất, việc lặp lại hành vi và sử dụng danh tính người đã chết hoặc nhân sự đã nghỉ việc có thể là tình tiết bất lợi.
Mỹ hiện coi gian lận y tế không chỉ là sai phạm của từng cơ sở mà là tội phạm kinh tế nghiêm trọng làm thất thoát ngân sách liên bang. Tháng 4/2026, Bộ Tư pháp lập đơn vị quốc gia chuyên chống gian lận để tăng cường điều tra, truy tố các vụ lớn liên quan bảo hiểm y tế, trợ cấp và phúc lợi liên bang. Từ năm 2007, lực lượng chuyên trách gian lận y tế đã truy tố hơn 6.200 bị can, với số tiền khai khống vượt 45 tỷ USD.
Vụ việc cũng chỉ ra lỗ hổng khi hệ thống giám định chi trả phụ thuộc nặng vào hồ sơ giấy tờ và chữ ký chuyên môn. Nếu không đối chiếu thời gian nhập viện, thông tin tử vong và dữ liệu điểm danh dịch vụ theo thời gian thực, các bản kê khống có thể kéo dài. Cập nhật chậm biến động nhân sự càng làm tăng nguy cơ mạo danh.
Những thách thức tương tự cũng đặt ra với mô hình bảo hiểm chăm sóc dài hạn cho người cao tuổi tại Hàn Quốc – một chế độ gắn với hệ thống bảo hiểm y tế quốc gia, chi trả cho dịch vụ tại nhà và trung tâm ban ngày. Kinh nghiệm cho thấy cần tự động đối chiếu dữ liệu nhập viện, tử vong với hồ sơ thanh toán; cập nhật ngay việc vào/ra và chứng chỉ của nhân viên; và cảnh báo giao dịch bất thường như một nhân viên “phục vụ” nhiều người cùng thời điểm hoặc phát sinh chi phí trong thời gian người thụ hưởng đang nằm viện. Khi dịch vụ chăm sóc cho người già và nhóm dễ tổn thương ngày càng mở rộng, yêu cầu về quản trị danh tính, độ chính xác kê khai và xác thực tình trạng người thụ hưởng sẽ càng cấp thiết.